Сензомоторен Развој
Движењето како храна за умот: Што е психомоторна реедукација?
· Инфо Вторник
Стручно прегледано од м-р Весна Цековска-Дебрлиева и м-р Зденка Стаменова
Кога кажуваме дека детето има тешкотии во учењето, речиси автоматски мислиме на мозокот. На вниманието, на меморијата, на обработката на информациите. Но, психомоторната реедукација е дисциплина со невообичаена логика: за да му помогнеш на детето да мисли подобро, понекогаш треба да почнеш со тоа да го научиш подобро да паѓа.
Не фигуративно. Туку буквално.
Зад ова стои увид во срцето на развојната неврологија: умот не е изграден над телото, тој е изграден од него. Учењето, вниманието, емоционалната регулација, сите тие имаат корен во сензорните и моторните искуства од раното детство. Кога тој корен не е цврст, последиците се чувствуваат во когницијата, во однесувањето, во регулацијата.
Ова е она за кое зборуваат неврологијата и развојната психологија уште од средината на дваесеттиот век. А, психомоторната реедукација е дисциплината која ова го зема буквално.
Дисциплина со историја и со прецизна логика
Психомоторната реедукација е релативно млада дисциплина: нејзините корени се наоѓаат во Франција и Белгија во средината на дваесеттиот век. Клучниот лик е Жулијан де Ажуриагера, невролог и психијатар, којшто дошол до увид кој во своето време бил контрадикторен: психичкиот развој и моторниот развој не се два паралелни процеси. Тие се ист процес погледнат од два различни агли.
Мозокот кај малото дете не се развива од горе надолу. Тој се развива одоздола нагоре: сензорниот и моторниот слој прво, а когнитивниот и јазичниот слој подоцна, врз таа основа. Движењето не е нешто кое мозокот го контролира откако созреал. Движењето е начинот на кој мозокот созрева. Детето не го учи светот преку слушање за него. Го учи преку движење низ него.
Ажуриагера, а подоцна Андре Лапјер, Бернар Окутурје и другите кои ги надградиле нивните идеи, создале терапевтски пристап кој ова го зема буквално. Ако развојот на детето е во основа телесен, интервенцијата исто така мора да биде телесна, особено кај деца кај кои нешто во тој развоен процес не се одвивало како што би требало.
Зборот „реедукација" во насловот на дисциплината може да помогне, но може и да збуни. Тој не значи учење по вторпат во смисла на повторување на вежби. Значи реорганизација: поставување на поуредни обрасци на работа на нервниот систем, врз основа на она кое веќе постои, но не функционира оптимално. Оттука и разликата наспроти физиотерапијата.
Физиотерапевтот работи со механиката на телото: мускулна сила, обем на движење, биомеханика. Прашањето е: „Дали мускулот може да го направи она кое треба?" Психомоторниот терапевт работи со организацијата на нервниот систем преку телото: Дали сензорните информации се интегрираат? Дали телото се движи со внатрешна логика? Дали постои кохерентна слика на себе во просторот? Прашањата се различни, следствено и одговорите се различни.
Слично важи и за окупационата терапија, која работи со функционалните вештини на секојдневниот живот. Психомоторната реедукација работи подлабоко, со фундаменталниот слој кој ги овозможува тие вештини: телесната свест, просторната организација, ритамот, тонусот и планирањето на движењето.
Телото пред зборот
Постои сцена која родителите ја познаваат добро. Детето прави грешка, родителот го исправа со објаснување. „Не, вака. Гледај." Детето кимнува, се труди и пак ја прави истата грешка.
Ова не е затоа што детето не слуша. Туку затоа што она на кое родителот упатува со зборовите е нешто кое живее под нивото на вербалното разбирање. Движењето, просторната ориентација и телесната свест не се изградени преку јазик. Тие се изградени преку телесно искуство, преку повторување, повратна информација од средината, корекција и адаптација.
Жан Пијаже, развојниот психолог, ги поставил темелите на нашето разбирање за ова. Неговиот сензомоторен стадиум, приближно првите две години од животот, е период во кој детето ја гради целата когнитивна структура за разбирање на светот исклучиво преку физичка интеракција. Постојаноста на предметите, просторот, причинско-последичните односи: ниту едно од нив не е апстрактен концепт усвоен преку јазик.
Когнитивните психолози по Пијаже го кажуваат истото, но поинаку: умот е отелотворен. Тоа значи дека когнитивните операции кои подоцна ги нарекуваме „мислење" (серијација, организирање, планирање, апстракција) имаат директен корен во телесните искуства на раното детство. Детето кое телесно ги искусило „пред" и „зад", „горе" и „долу", „внатре" и „надвор" ги разбира овие концепти на начин кој е невозможно да се постигне поинаку.
Оттука, ако кај дете постои некој дефицит во раниот телесен развој, без разлика дали се работи за недостиг на сензорни искуства, нарушена интеграција или пречки во изградбата на телесната шема, тој дефицит не останува затворен во телото. Тој влегува нагоре, во когницијата. И не може да се пополни само со вербални инструкции, колку и да се јасни.
Психомоторната реедукација оди на местото каде се случил дефицитот, на телесното и предвербалното ниво, и тука работи. Ова ја прави поинаква не само по метод, туку и по логика. Таа не претпоставува дека детето „знае, а не може." Претпоставува дека нешто во невролошката организација не е сѐ уште доизградено и работи за да го изгради, преку она преку кое мозокот по природа се гради: движење.
Ова е и причината зошто „вежбај повеќе" и психомоторна реедукација не се иста работа. Повеќе вежба претпоставува дека структурите се на место, а им недостига само активација. Психомоторната реедукација тргнува од поинакво прашање: дали тие структури воопшто се изградени? И ако не се, преку кои средства може сега да се изградат?
Кои деца и кои знаци
Психомоторната реедукација е наменета за деца чиј нервен систем покажува одредени обрасци, а тие обрасци може да се видат во широк опсег на профили.
Постои збир на знаци кои родителите честопати ги забележуваат, но не знаат да ги поврзат во кохерентна слика. Детето кое постојано се судира со мебелот, не поради невнимание, туку бидејќи телото не добива прецизна информација за тоа каде е во просторот. Детето кое не знае лесно да ги разликува лево и десно, дури и на возраст кога тоа би требало да е автоматско. Детето кое знае да прескока нешто, но кога треба да го опише или да го пресмета во однос на нешто друго, се губи. Детето кое тешко ги следи просторните инструкции („Стави го до масата, зад столот, меѓу двете кутии"), и тоа не поради непознавање на зборовите, туку поради тоа што просторот не е искусен преку телото доволно.
Ова е телесната шема: внатрешната, динамична слика на сопственото тело и неговото место во просторот. Детето со слабо изградена телесна шема е дете чиј мозок нема прецизна слика за тоа каде завршува телото, а каде почнува светот, каде е левата рака во однос на главата, каде е телото во однос на предметите. Тоа е основниот координатен систем за сите просторни операции, вклучувајќи ги и оние кои подоцна ги нарекуваме читање и пишување. Детето кое ги меша буквите, не секогаш прави правописна грешка, понекогаш нема доволно изграден просторен координатен систем за да ги разликува.
Друг карактеристичен профил е детето со тешкотии во моторното планирање. Тоа е дете кое го разбира она кое треба да го направи и чии мускули физички не го спречуваат, но кое тешко ги организира движењата во правилна секвенца. Обувањето е секојдневна аголница поради организацијата на чекорите: прво едно, потоа друго, на крај трето. Во блогот за фината моторика го именувавме развојното координативно нарушување, или диспраксијата. Тоа е еден од профилите кои психомоторната реедукација директно ги адресира: не со вежбање на конкретни движења, туку со работа на моторното планирање и на телесната организација која лежи под него.
Постои и профилот на детето со нарушена постурална основа, кое не може да одржи мирна, исправена седечка положба без значаен напор, кое постојано бара потпора, се навалува, се подместув или лежи во столот, наместо да седи. Во блогот за движењето ги разработивме вестибуларниот и проприоцептивниот систем и зошто некои деца имаат поголема потреба за движење. Детето со нарушена постурална основа е детето на кое тие системи не му дале доволно стабилно „сидро", внатрешна точка на мир, и кое постојано го бара тоа сидро преку движење или надворешна потпора.
Она кое е заедничко за сите овие профили е тоа дека тешкотиите не секогаш изгледаат „телесно." Детето кое избегнува нови задачи, кое има интензивни реакции на мали промени, кое лошо поднесува фрустрација, не изгледа нужно како дете со „моторен проблем." Но, подлабоко, системите кои го организираат телото во просторот и времето честопати се основата на истата слика.
Важно е да се именува уште нешто: психомоторната проценка не бара претходно поставена дијагноза. Родителот кој препознава некоја комбинација од овие знаци, дете кое е неспретно над просекот, кое се бори со секвенциите, кое тешко го ориентира телото во просторот, кое пишувањето го доживува хаотично, има доволна причина да постави прашање. Понекогаш одговорот е дека сѐ е во рамките на нормалниот развоен опсег. Понекогаш одговорот е поконкретен. Но, прашањето секогаш вреди.
Тонусот и емоцијата: неразделни
Постои еден аспект на психомоторниот развој кој е најтешко да се разбере однадвор, бидејќи нашата култура не ни дала соодветен јазик за него: врската помеѓу движењето и емоцијата.
Мускулниот тонус, нивото на напнатост или опуштеност на мускулниот систем во мирување, е повеќе отколку биомеханичка варијабла. Тонусот е телесен барометар на состојбата на нервниот систем. Кога сме вознемирени, мускулите се затегнуваат. Кога сме срамежливи, телото се затвора. Кога сме дезорганизирани, тонусот е расфрлан и непостојан. Тоа не е фигуративно кажано. Тоа е опис на она кое психомоторниот терапевт го гледа со голо око на прв поглед.
Ажуриагера го нарекол ова „дијалогот на тонусот": начинот на кој емоционалните состојби се пишуваат во телото и начинот на кој телото, преку движење и контакт, може да испише нови. Дете кое доаѓа на третман со висок, ригиден тонус, со напнати рамења, скратени движења и избегнување на контакт, не е само „напнато." Нервниот систем е во состојба на хроничен аларм. И онаа напнатост не може да се разреши со зборови, со убедување или со инструкции. Разрешувањето доаѓа преку телото: преку движење кое е ритмично и предвидливо, преку физичко искуство кое е безбедно и повторливо, преку постепена десензибилизација на систем кој е навикнат да очекува непредвидливост.
Бернар Окутурје, еден од клучните фигури во развојот на психомоторната практика, формирал пристап базиран на слободна моторна игра кај мали деца. Неговата основна теза е едноставна: детето кое има слобода да се движи, да паѓа, да се дига, да се сокрива, да го освојува просторот, во контекст на безбедна врска со терапевтот, ги изживува и разрешува преку телото некои од најраните, предвербални стравови и нерешени обрасци. Тоа не е терапија на зборови, туку терапија на искуства.
Исто така, ова не е нешто ново. Традиционалните заедници низ историјата интуитивно знаеле дека на децата им треба физичко искуство кое е и предизвикувачко и безбедно: ритуалите на движење, групната игра, контактот со земјата и телото на другите луѓе, рамнотежата помеѓу слобода и граница во физичкиот простор. Модерното живеење го намали целиот овој репертоар, а еден дел од тоа кое денес го гледаме кај децата е последица токму на ова.
За родителите, ова значи нешто практично. Детето кое има хронични „емоционални проблеми" (интензивни реакции, тешкотии со транзиции, пречувствителност, тешко смирување), понекогаш не е дете кое не научило да се регулира. Можеби е дете чиј нервен систем е невролошки во состојба на хронично напрегање, а тоа напрегање е телесна реалност. Во минатото зборувавме за тоа дека родителската регулација е прв чекор. Психомоторната реедукација додава уште еден слој: регулацијата треба да биде поддржана и преку директна работа со телото на детето, на ниво на нервниот систем.
Важно е да разбереме дека психомоторната реедукација не ги лечи само „моторните" предизвици. Деца кои пристигнуваат со тешкотии во читањето, со анксиозност, со тешкотии во социјалното функционирање, со нарушувања на вниманието, неретко покажуваат значителен напредок преку психомоторна работа, иако на прв поглед нема очигледна врска меѓу трчањето и социјалните вештини или балансирањето и читањето. Но, врската постои. Таа само е индиректна и минува низ нервниот систем.
Третманот однатре
Психомоторниот третман не изгледа онака како што повеќето луѓе ја замислуваат терапијата. Нема катедра и стол. Нема вежби на хартија. Нема структурирана активност со јасен протокол, барем не во поголемиот дел.
За помалите деца, и особено во пристапот инспириран од Окутурје, третманот е структуриран слободен простор. Просторијата е подготвена: мек под, простор за движење, јастуци, топки, ткаенини, мали скали, тунели, материјали за балансирање. Детето го добива она кое во нормалниот живот ретко го добива: слобода на движење без одредена цел. Терапевтот е присутен, внимателен, но не инструира. Туку набљудува.
Кои делови на просторот ги избегнува детето? Кои движења ги избира повторно и повторно? Дали воопшто скока? Дали може да паѓа, буквално дали може да го пушти телото да падне на мек под без напнатост? Колкав е мускулниот тонус во различни моменти, и дали барем понекогаш се опушта? Дали барем едно движење го прави ритмично?
Овие набљудувања не се само описи на движење. Тие се слика на тоа каде е нервниот систем на детето. Детето кое не може да паѓа е дете чиј нервен систем нема доверба во просторот. Детето кое скока безгранично, без паузи и без ритам, е дете кое го бара регулаторниот ефект на вестибуларниот внес бидејќи нервниот систем не може самостојно да се стабилизира. Детето кое избегнува физички контакт со материјалите има специфична сензорна обработка. Секое движење, или отсуство на специфично движење, нешто кажува.
За поголемите деца, третманите добиваат повеќе структура. Може да вклучуваат задачи со директна цел: балансирање со затворени очи, пречки за прецизна просторна ориентација, задачи со ритам, ситуации на планирање на движење. Но, и тие задачи не се вежби за вештини. Тие се „прозорци": ситуации кои го отвораат оној аспект на организацијата на нервниот систем кој треба да работи, и кои му даваат можност да ја изгради.
Механизмот зад сето ова е невропластичноста: способноста на мозокот да гради нови невролошки патишта преку искуство. Мозокот не е статична структура. Секој пат кога детето го прави движењето малку поорганизирано, малку поритмично, малку поспокојно, нервниот систем се реорганизира. Не драматично по секој третман, но постојано, со текот на времето. Ова е истиот принцип кој го разработивме во блогот за читање и пишување: дека мозокот буквално гради нови патишта при учење на нови обрасци. Психомоторната реедукација го применува истиот принцип, само на пониско, поосновно ниво на организација.
Родителите понекогаш прашуваат: „Но, детето само си игра, дали навистина напредува?" Одговорот е дека „само си игра" е токму главната цел. Играта е начинот на кој детскиот нервен систем по природа се организира. Кога терапевтот ја структурира средината и е присутен со специфично набљудување и стратешка интервенција, таа игра добива терапевтска насока, но медиумот останува ист. Игра. Движење. Телесно искуство.
Траењето на психомоторна реедукација варира. Лесните функционални тешкотии кои се рано препознаени можат да бидат значително подобрени за неколку месеци интензивна работа. Подлабоките тешкотии, особено оние поврзани со рани развојни дефицити, бараат повеќе време. За разлика од многу интервенции кои работат на ниво на видливи симптоми, психомоторната реедукација работи на ниво на причините. Промените кои се постигнуваат имаат тенденција да бидат трајни, бидејќи нервниот систем не само вежбал: тој се реорганизирал.
ЦЕДУЗ Практичен совет: Она кое може да расте дома
Следниве идеи не заменуваат психомоторна терапија, но претставуваат секојдневна средина која го поддржува истото невролошко земјиште на кое психомоторната работа се гради.
Телесна свест преку игра со тело. Активности кои го насочуваат вниманието на детето кон сопственото тело ја развиваат телесната шема директно: игри во кои детето со затворени очи треба да погоди каде е допрено; имитирање положби на друга личност; движење по просторно упатство: „Стави ја десната рака на левото колено." Сите овие активности ги активираат истите системи со кои работи психомоторниот терапевт, во природна, игровна рамка.
Просторни пречки и истражување. Пречки за движење (провлекување, прескокнување, балансирање, одење наназад) го тренираат просторното расудување и моторното планирање. Важно е пречките да бидат со соодветно ниво на предизвик: не толку лесни за да бидат досадни, но и не толку тешки за да создадат фрустрација. Детето кое самостојно ги надминува пречките добива конкретна повратна информација за сопствените капацитети.
Ритам без цел. Тапкањето по шема, синхронизираното движење со музика и движењето во редови директно го поддржуваат невролошкото организирање. Ритамот е еден од примарните организирачки механизми на нервниот систем. Детето кое слабо го одржува ритамот честопати покажува тешкотии и во другите аспекти на организацијата. Редовниот ритмички внес, дури и во форма на игра, постепено ја зацврстува онаа основа.
Слободна, телесна, неструктурирана игра. Во блогот за екраните го именувавме намалувањето на слободната физичка игра. Тука тоа го именуваме уште еднаш, со поконкретна рамка. Детето кое слободно се качува, паѓа, се тркала, скока и виси ги храни вестибуларниот и проприоцептивниот систем на начин кој ниту организиран спорт, ниту игра на екран не може да го замени. Еден час неструктурирана игра на игралиште вреди повеќе за психомоторниот развој отколку два часа организирана спортска активност под надзор.
Присутност без постојана интервенција. Еден од начините на кои родителите несвесно го ограничуваат психомоторниот развој е со превентивното поправање: „Внимавај, ќе паднеш. Не се качувај таму. Пази скали." Детето на кое постојано му се поврзуваат движењето и предупредувањето почнува да се движи со внатрешен чувар, со тонус на несигурност. Движењето со искуство, вклучувајќи го и малото паѓање на безбедно место и под разумен надзор, е дел од тоа искуство кое гради доверба во просторот и во сопственото тело. Присутноста без постојана интервенција е она кое детето го учи дека просторот е безбеден.
ЦЕДУЗ Нутри совет: Гориво за нервниот систем во реорганизација
Психомоторната реедукација работи со нервниот систем на ниво на невропластичност: способноста на мозокот да гради и реорганизира невролошки патишта. Овој процес е биолошки интензивен и зависи директно од она со кое е хранет мозокот.
Омега-3 масните киселини (DHA и EPA) се структурен составен дел на нервните мембрани и директно ја поддржуваат брзината на невролошката трансмисија и синаптичката пластичност. Кај дете во психомоторна работа, каде мозокот буквално гради нови патишта секој третман, адекватниот внес на Омега-3 е поддршка за тој процес. Сардини, скуша, лосос, ореви и свежо мелено ленено семе треба да бидат редовен дел од исхраната.
Магнезиумот игра централна улога во рамнотежата помеѓу возбудните и инхибиторните сигнали во нервниот систем, токму онаа рамнотежа со која психомоторната реедукација работи. Мускулниот тонус е директно под влијание на адекватниот внес на магнезиум. Дефицитот е поврзан со зголемен мускулен тонус, поголема нервна возбудливост и потешко постигнување смирена, организирана состојба. Семки од тиква, бадеми, спанаќ и темна чоколада со висок процент какао се добри секојдневни извори, а дефицитот е особено чест кај деца со ограничен репертоар на храна.
Холинот е прекурсор на ацетилхолин, невротрансмитерот кој е централен за моторното учење и моторната меморија. Кога детето учи нова движечка секвенца, она кое овозможува таа секвенца да „остане", да не треба да се учи повторно следниот пат, е токму ацетилхолинергичниот систем. Јајцата се меѓу најбогатите природни извори на холин и се лесно достапни за секојдневна употреба.
Железото е неопходно за синтезата на допамин, невротрансмитерот кој е во основата на движечката мотивација, вниманието и способноста за иницирање и одржување на акција. Детето со низок статус на железо, дури и без клинички видлива анемија, може да покажува намалена моторна иницијатива: телото знае да се движи, но не го наоѓа „моторот." Темно месо, леќа и спанаќ во комбинација со витамин Ц за подобра апсорпција се практична секојдневна основа.
Ферментираната храна (јогурт, кефир, природно ферментирани зеленчуци) ја поддржува оската цревен систем-мозок и производството на серотонин, невротрансмитер кој влијае на расположението, толеранцијата на несигурност и способноста за опуштање. Ова е агол кој ретко се именува во контекст на психомоторниот развој, но способноста на детето да влезе во состојба на отвореност за искуство, без хроничен тонус на аларм, е директно поврзана со функционирањето на тој систем.
Нутриентите не ја заменуваат праксата, телесното искуство и терапевтската поддршка таму каде е потребна. Но, нервниот систем кој ги добива потребните градбени материјали ги создава своите патишта побрзо и поцврсто, а тоа е разлика која се гледа особено кај дете кое паралелно работи на реорганизација на нервниот систем.
Заклучок
Детето кое скока, се тркала, паѓа и се крие под ткаенина во просторијата за терапија не е дете кое не знае да се однесува. Можеби е дете чиј нервен систем активно го бара она кое му е потребно, и кое не знае поинаку да го каже.
Психомоторната реедукација постои токму за таа ситуација. Не за да го смири детето, не за да го научи да седи, не за да „поправи" нешто. Таа постои затоа што нервниот систем, особено во раниот развој, созрева преку телото, и затоа некои деца треба да го добијат она кое им недостасувало, во контекст кој е стратешки структуиран, системски и безбеден.
Разбирањето на оваа дисциплина не значи дека на секое дете му треба терапевт. Тоа значи нешто поедноставно и поважно: дека движењето не е против учењето, регулацијата и развојот. Тоа е нивната основа. И дека кога нешто не оди, кога детето се бори, кога трудот не носи резултат, кога најлогичните стратегии не работат, понекогаш одговорот не е во тоа да се работи повеќе на исто ниво, туку да се слезе ниво подолу, таму каде нешто во изградбата на нервниот систем чека да биде пополнето.
Во ЦЕДУЗ веруваме дека телото на детето секогаш нешто кажува. Нашата работа е да го слушнеме и да му помогнеме на детето го искуси светот.
Поврзана услуга